Mostra foto-videografica amatoriale

“Sciacca vista da noi” - Edizione 2010

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SCHEDA DI PARTECIPAZIONE

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La presente scheda, compilata in ogni sua parte, inclusa la seguente tabella identificativa degli allegati contenente i nomi dei file che saranno spediti unitamente ad essa, i titoli delle opere e le eventuali note, dovrà essere consegnata assieme alle fotografie e /o i video.

La firma implica la completa accettazione del regolamento del bando e delle suddette clausole.

In base a quanto stabilito dagli artt. 13 e 23 del D. Lgs. n. 196/2003 l’autore autorizza il trattamento dei dati personali e la loro utilizzazione da parte degli organizzatori e ne autorizza la comunicazione e diffusione per lo svolgimento degli adempimenti inerenti al bando.

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Nome e cognome:__________________________________________________________________

Nato/a il ____________________ a ___________________________________________________

Residente a:________________________________________ Provincia:_______________________

Via: _____________________________________________________C.A.P.:__________________

Tel.:_______________________________ e-mail:_________________________________________

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Dichiaro in possesso di tutti i diritti sulle immagini fotografiche e sui video sia sulle successive elaborazioni, e di essere personalmente responsabile di quanto forma oggetto delle opere presentate, inoltre ne autorizzo l’uso e la pubblicazione senza scopo di lucro.

Dichiaro altresì di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci.

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Firma ________________________________

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TABELLA IDENTIFICATIVA DEGLI ALLEGATI

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Numero          Nome del File          Titolo dell’opera          Note eventuali

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